En este campo tenemos ante todo que distinguir el envejecimiento fisiológico de la demencia, como manifestación patológica del envejecimiento. Es cierto que en el envejecimiento fisiológico encontramos un deterioro progresivo de las funciones cognitivas, como también una perdida progresiva de la flexibilidad motora, pero estos elementos no son tan dramáticamente evidentes como en la demencia. Ella es, de hecho, caracterizada por el aparecer de fenómenos degenerativos de las células nerviosas, que pueden estar juntos y/o favorecidos por la insuficiencia vascular, y que pero aparecen principalmente a causa de factores constitucionales.

Estudios recientes individúan la responsabilidad de la demencia en la presencia del alelo ypsilon 4 en el gene de la apolipoproteína E (APO-E). Desde el punto de vista patogénico, donde se encontraban numerosas neuronas que han cesado de vivir, aparecen depósitos de sustancia amiloide que se coloran con la plata, bajo forma de placas neuríticas y de aglomerados neurofibrilares incluidos en parte de la proteína Tau. Esos elementos patológicos se presentan con mayor concentración en las regiones frontales y temporales, sobre todo en correspondencia del hipocampo.

Es difícil encontrar hoy una demencia de Alzheimer pura, en cuanto a ella se juntan características propias de la demencia vascular, excepto los pocos casos de Alzheimer con un inicio de sintomatología muy precoz, entre los 45 y 55 años de edad. Casi siempre la Enfermedad de Alzheimer presenta una evolución lentamente progresiva, mientras la demencia vascular tiene una evolución "a escalones", debida al agravarse de la sintomatología en consecuencia de un accidente vascular agudo. Frecuentemente puede aparecer una sintomatología demencial en sujetos que han tenido numerosos y pequeños fenómenos de isquemia cerebral (visibles por T.A.C. o R.M.N.), que empeoran la irrigación cerebral y no permiten el desarrollarse de los fenómenos naturales que generan nuevas conexiones sinápticas.

La sintomatología inicial de la demencia es la perdida de memoria, sobre todo de la memoria reciente, a veces junto a depresión del tono del humor. Tenemos que esperar un razonable periodo de observación antes que estar seguros del diagnóstico, en cuanto muchas formas depresivas en el anciano, juntas a ritualidades obsesivas e ideas delirantes centradas en sus propias funciones vegetativas, perdida de interés en la realidad con déficit de la atención, de la memoria y de la orientación, pueden hacer pensar a la demencia mientras son reversibles. También es verdad que la demencia pueda manifestarse, en un primer momento, con una disminución del tono del humor, al que siguen el déficit de memoria y atención. Gradualmente la persona con demencia pierde la capacidad de organizar comportamientos complejos, se hace ansiosa, olvida poco a poco acontecimientos importantes de su propia vida, también de su pasado, de manera que pierde siempre más el contacto con su propia identidad, con la realidad interna y con la realidad externa. En la última fase, la del deterioro final, la persona pierde el lenguaje, no puede ya andar, se hace rígida, tiene incontinencia intestinal.

Durante muchos años el MMSE (Mini - Mental State Examination) ha sido el único test utilizado para evaluar la evolución de la demencia, según un decurso longitudinal. Hoy parece más valido el FAST (Functional Assessment Staging) hecho de siete estadios, y la escala GDS (Global Deterioration Scale).

DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY

Está caracterizada por la presencia de estas particulares inclusiones en el interior de los cuerpos celulares y frecuentemente se asocia a patología vascular. El cuadro clínico está caracterizado por síntomas parkinsonianos, decurso fluctuante, alucinaciones visivas, frecuentemente agresividad, progresión rápida hacia el deterioro final. Resulta más favorable la respuesta al tratamiento farmacológico con inhibidores de la acetilcolinesterasa.

DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL

Las alteraciones histopatológicas están mayormente concentradas en estas dos regiones del cerebro. Falta el acúmulo de la sustancia amiloide.

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

Es una enfermedad neurodegenerativa hereditaria, que afecta principalmente el núcleo estriado, con decurso progresivo hacia la demencia, precedida clínicamente por la aparición de movimientos tipo corea.

DEMENCIA ALCOHÓLICA

Se diferencia por la anamnesia alcohólica y la presencia de confabulación.

DEMENCIA HIDROCEFÁLICA NORMOTENSIVA

Evidentes y desproporcionados, respecto a la entidad de la atrofia cerebral, la incontinencia urinaria, las anormalidades de la marcha y la dilatación de los ventrículos cerebrales.

SEUDODEMENCIAS

Otras manifestaciones clínicas de demencia, se pueden tener por alteraciones de algunos parámetros hemático - químicos, por ejemplo hipoglucemia, hipotiroidismo, carencia de ácido fólico y vitamina B12; una atenta evaluación clínica permitirá un correcto diagnostico diferencial. Es útil también recordar la demencia por institucionalización, patrimonio de los pacientes que han vivido encerrados en los manicomios por decenios, cuya patología originaria ha sido ocultada y sustituida con una condición demencial, vinculada a la institucionalización, a la denominada "carrera del enfermo mental" (Goffmann), donde la adaptación al ambiente cerrado, al grupo, ha causado una progresiva renuncia a la propia identidad, con el reconocimiento únicamente del ambiente donde se ha vivido. Hoy se encuentran esos pacientes en comunidades donde la característica común es la despersonalización, a la que se han añadido en el tiempo otros problemas vinculados al envejecimiento; ciertamente hoy es difícil reconocer la patología originaria.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA DEMENCIA

Los fármacos principales para esta patología son los inhibidores de las acetilcolinesterasa, enzimas que en condiciones normales destruyen la acetilcolina residual, después de haber sido utilizada. El acetilcolina, de hecho, es el neurotransmisor más importante en la mediación de las funciones cognitivas; su ahorro retrasa la alteración de esas funciones. Las moléculas más conocidas son el Donezepil, la Taurina, la Rivastigmina.

Otros fármacos utilizados son los estabilizadores de membrana que influyen sobre el tono vascular, los antiagregantes, los antiarrítmicos (donde se necesite) etc. Frecuentemente necesita usar benzodiacepinas, antidepresivos ISRS, neurolépticos típicos o atípicos. Las últimas investigaciones farmacológicas evidencian como la Risperidona y la Olanzapina puedan interferir con los mecanismos de coagulación y representar por lo tanto un riesgo vascular para los pacientes ancianos, se prefiere utilizar la Quetiapina con pequeñas dosis.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y TERAPIAS PALIATIVAS

LA ROT ( REALITY ORIENTATION THERAPY )

Esta técnica de rehabilitación ha sido estudiada y aplicada en los Estados Unidos de América con el objetivo de modificar la evolución natural de la demencia presenil, que tiene su primera manifestación en una perdida de memoria. Los resultados obtenidos por la experiencia americana, referidos en la literatura científica son bastante limitados; además, según algunos autores, este enfoque ha causado un empeoramiento más rápido de la patología, por agotamiento de las reservas funcionales del cerebro enfermo. Esta técnica ha sido inaugurada por un grupo de médicos americanos, de escuela cognitivo - conductual, que ha planteado el trabajo sobre la hipótesis que el enfermo de demencia, oportunamente tratado en un grupo terapéutico, pueda entrenar la función memoria a través de una serie de encuentros sucesivos, con el objetivo de bloquear la perdida progresiva vinculada a la enfermedad.

Pequeños grupos de pacientes (7/10) encuentran cotidianamente a un técnico, formado previamente en el uso de técnicas psicológicas y en la evaluación del estado mental de las personas. El grupo, homogéneo como estadio de la patología, participa a la sesión que dura cerca de 25 minutos. El técnico estimula en cada participante el recuerdo de sus propios datos anagraficos, de las propias características personales, y empieza una serie cruzada de ejercicios de reconocimiento con compilación y evaluación de fichas individuales cotidianas. Después se pasa a la fase de la orientación espacial y temporal, a través del uso de diapositivas inherentes temas geográficos de la ciudad, regionales, nacionales etc. La última fase contempla el "ejercicio de los cajones": en la sala de las reuniones están posicionados un número fijo de contenedores (entre 8 y 12), en sitios prefijados y siempre iguales; dentro de los contenedores están escondidos objetos conocidos que en cada sesión vienen desplazados, con la consigna de recordarlo para la sesión sucesiva.

Todo el enfoque tiene una duración mínima de 6 meses, con sucesivas sesiones de mantenimiento. Necesita después que el personal de la estructura de acogida, tenga un vestuario fácilmente reconocible sea por el color sea por la forma, los ambientes tienen que tener un cartel indicativo de manera que sean fácilmente identificados y tienen que ser lo más posible personalizados con el uso de objetos históricos y significativos para el enfermo. Además es importante escandir la secuencia diaria con los momentos de las comidas, de la diversión y del descanso, intentando estimular el mantenimiento de los intereses personales.

Vista la dificultad debida a una serie de problemáticas, como por ejemplo las vinculadas al empeño requerido a los pacientes, dicha técnica resulta difícilmente aplicable en su forma global. Por lo tanto podría ser aplicada en su forma abreviada, dicha "informal", sea en familia sea en las instituciones de cura del demente. Por ejemplo puede ser útil llamar la atención sobre el fluir del tiempo cotidiano: subrayar el fluir del tiempo indicando el día, el mes, el año, el día de la semana, la estación, recordar frecuentemente el lugar de su propia habitación y los propios datos personales; dejar que la expresión de la memoria todavía conservada se manifieste por el paciente, indicando la secuencia de los momentos del día con la ayuda de instrumentos escritos o imágenes visivas sencillas.

LA VALIDATION THERAPY - VT

La Validation Therapy nace entre el 1963 y el 1980, con los estudios de la gerontóloga estadounidense, Naomi Fiel. La Fiel, crecida en una residencia para personas mayores a Montefiore, Cleveland (Ohio, USA), trabajando con ancianos desorientados empezó a entender que era inútil intentar reorientarlos y querer que volviesen a la realidad, por que esto a los dementes no interesaba ya, estaban atrapados en un planeta imaginario. VT es un método que permite reconocer las motivaciones que están detrás de los sentimientos y permite legitimar, es decir reconocer los sentimientos de las personas, ya que la negación de esos sentimientos las anula. Esto significa aceptar que los ancianos desorientados viven en otra realidad y ayudarlos a convivir con ella. Es esencial la empatía para sintonizarse con la realidad interior del anciano desorientado, para darle confianza, seguridad, autoestima y para reducir la tensión.

La base teórica a la cual hace referencia la VT, se apoya sobre diferentes autores; recordamos en primer lugar Erik Erikson y su teoría de los estadios de la vida con las relativas tareas. Según Erikson el buen resultado para una tarea, a una determinada edad, está vinculado a cuanto bien se han hecho las tareas precedentes.

En el ultimo estadio de la vida, la vejez, tenemos la tarea de invertir en la experiencia pasada, mirar atrás con serenidad, aceptar lo que hemos sido, sin grandes añoranzas, descubrir nuestra fuerza interior, una integridad que nos conduzca a morir en paz; si no llegamos a conseguir la integridad podemos entrar en el estadio opuesto, el de la desesperación, donde los miedos no afrontados aparecen bajo otra forma. Naomi Feil añade que es necesario reconocer los sentimientos de las personas, sentimientos vinculados a su propia memoria, si no estas se retirarán en una vida vegetativa.

Otro autor fundamental para la VT es Wilder Penfield, que dice que las personas mayores pueden restablecer un equilibrio, volviendo a llamar a la memoria los recuerdos más antiguos a través de imágenes, sonidos, olores almacenados en los circuitos cerebrales desde el nacimiento. Jean Piaget también afirma que los movimientos preceden el desarrollo del lenguaje y que por lo tanto también los ancianos pueden comunicar a través de los esquemas sensorio - motores aprendidos en las primeras fases de su propia vida. También la PNL ( Programación Neurolingüística) es una referencia útil para la VT, por que aconseja utilizar el sentido preferido del anciano para comunicar.

Los objetivos de la VT son: restablecer la autoestima, reducir la tensión, dar un sentido a la vida, ayudar a aclarar contrastes no resueltos en el pasado, disminuir la necesidad de hospitalización, mejorar la comunicación verbal y no verbal, impedir el cerrarse en sí mismos hasta llegar a la vida vegetativa, mejorar motricidad global y bienestar psíquico. En la VT hay por lo tanto espacio para modelos verbales y modelos no verbales, uso del movimiento, contacto físico, evocación del pasado a través de objetos simbólicos, música, conversación, todo elegido según el estadio de deterioro en el cual se encuentra el anciano. Las técnicas de la VT pueden ser aplicadas individualmente o en grupo, y la intervención se compone de tres fases:

•  Recogida de las informaciones sobre el paciente (tareas esenciales no cumplidas, emociones no manifestadas, relaciones significativas, el trabajo, las aficiones, la religión, la modalidad para afrontar la crisis, la historia clínica, el sentido preferido)

•  Evaluar el estadio de desorientación

•  Encontrar la persona con regularidad y utilizar las técnicas de la VT

MODELOS DE INTERVENCIÓN EN MUSICOTERAPIA

La exposición precedente, y sobre todo la Validation Therapy , nos da la ocasión para introducir el argumento de la Musicoterapia, técnica que puede ser utilizada sea junto al movimiento y a el arte plástico - pictórica, sea sola, para recuperar la memoria sonora del demente y así permitirle recuperar una relación con sigo mismo, recoser los hilos de su propia identidad, orientarse en la realidad que lo circunda. Naturalmente favoreciendo el reconocimiento de las emociones vinculadas a la memoria sonora. Vistas las premisas tratadas en la Validation Therapy podemos entrar en el campo específico de la Musicoterapia aplicada a las demencias. Hemos dicho que el síntoma más evidente en la demencia es la perdida de la memoria, que consecuentemente lleva consigo otros dos déficit, atención y orientación. Por lo tanto: ¿Cómo podemos intervenir con la Musicoterapia sobre todo en la recuperación de la memoria?

Voy a tratar el argumento haciendo referencia a dos modelos de intervención, entre los que haya en la literatura, los que me parecen más fieles a las premisas teóricas precedentemente citadas y satisfacientes por lo que se refiera a los resultados. De hecho hemos visto que los modelos de intervención cognitivo - conductual, que tienen como objetivo la rehabilitación y la recuperación de las funciones cognitivas por medio de una técnica psicoeducativa, tienen el riesgo de destruir las neuronas residuales por un exceso de estimulación cortical; es preferible por lo tanto llegar a la corteza cerebral a través de la sensibilización de los circuitos límbicos subcorticales, es decir a través de la red emocional, que tienen una posibilidad de elaboración "inferior" pero valida bajo el perfil de la supervivencia en la realidad. Allí donde los recursos corticales lo permitan, se pondrá automáticamente en acción el nivel de elaboración cortical, en otros casos el trabajo hecho permitirá al anciano reconstruir una relación, aun cuando sutil y limitada, con la realidad interna y con la externa. Querría recordar en fin que, según los conocimientos que tenemos hasta hoy sobre los procesos de reparación cerebral, es posible facilitar la construcción de nuevas conexiones sinápticas y de nuevos circuitos cerebrales compensativos y que, por lo que se refiera a la demencia, se habla siempre mas del cerebelo como órgano capaz de asumir sobre sí la funcionalidad cognitiva perdida en la sede cortical cerebral. Los modelos que voy a tratar son el de David Aldrige y el de Rolando Benenzon.

MODELO ALDRIGE

David Aldrige es un musicoterapeuta noruego, psicólogo e investigador en este campo, que ha tenido diferentes experiencias de aplicación de la musicoterapia en la medicina general y también en la demencia. El propone comenzar a tratar el anciano, individualmente o en grupo, después de haber recogido una anamnesia detallada que se refiera a su historia personal, y en particular a sus gustos y conocimientos musicales. La intervención se desarrolla en tres fases.

FASE I

Se procede a la escucha de músicas y canciones pertenecientes al repertorio de los ancianos en tratamiento, repertorio que recurrirá a las diferentes épocas en las cuales han vivido (caracterizadas por acontecimientos históricos, también relevantes como guerras, etc.), teniendo en cuenta el ambiente cultural más amplio y el más cercano a su experiencia cotidiana. Durante las primeras sesiones (aproximadamente 10) se procederá a la escucha, al termino de la cual se hacen verbalizar a los pacientes sobre todos los recuerdos que aparecerán en su mente, sea agradecidos sea desagradecidos. El surgir de fuertes emociones vinculadas a los recuerdos no tiene que preocupar al terapista, que tendrá que intentar una restitución verbal o no verbal para dar una colocación justa a las emociones recuperadas. Cuando se trabaja en grupo, el terapista puede utilizar también otros componentes del grupo, preguntando su opinión de manera que puedan responder, movilizando sus espontáneas funciones reparativas.

FASE II

En esta fase el musicoterapista puede utilizar los instrumentos musicales con el objetivo de acompañar rítmicamente o, donde sea posible, melódicamente, las escuchas musicales. De esta manera irá facilitando la relación entre los pacientes y con el terapista. El acompañamiento podrá realizarse también con la voz.

FASE III

Cuando se haya instaurado la relación, se puede pasar a esta tercera fase, en la cual se privilegia el dialogo en parejas, a través de pregunta/respuesta o de la integración instrumental. Es preferible que sea antes el terapista a empezar un dialogo sonoro con cada uno de los pacientes, para después llegar al dialogo entre ellos. Se puede después dedicar algunas sesiones, o los finales de sesión, a improvisaciones instrumentales y vocales del grupo, o se puede cantar juntos una canción elegida por todo el grupo.

Este modelo puede a veces modificarse con la introducción de técnicas pertenecientes a otras arteterapias, arte pictórico - plástico, movimiento - danza, dramatización con o sin sonidos. De hecho los recuerdos recuperados a través de la escucha musical, pueden ser utilizados para la construcción de una historia, hecha en parte de material autentico, en parte de material inventado. La historia podrá ser solo contada, pero es preferible, para obtener la interiorización de algunos recuerdos, conceptos, habilidades recuperadas, ponerla en forma mediante un dibujo común o un collage, mediante pequeños movimientos o gestos que frecuentemente pertenecen al cotidiano, con dramatización sonora o no. Podría también ser útil, antes dibujar la historia y después dramatizarla en grupo, naturalmente apoyándose siempre allí donde están presentes los recursos individuales, por lo tanto evitando ser demasiado directivos: se necesita que el musicoterapeuta sepa improvisarse en un director atento y semidirectivo.

MODELO BENENZON

El modelo Benenzon tiene una precisa y detallada estructura teórica, que se funda particularmente sobre:

•  La teoría del ISO

•  El objeto corpóreo-sonoro-musical como objeto intermediario de la comunicación

La definición mas sencilla que podemos dar del ISO es pensarlo como un mosaico de identificación sonora, formado por todos los sonidos que, desde la vida prenatal hasta continuar después del nacimiento durante todo el proceso de crecimiento individual, se juntan creando poco a poco una impronta única y irrepetible, que se puede evocar a la mente continuamente facilitando, donde sea posible, recuerdos cognitivamente estructurados.

Utilizar el objeto corpóreo - sonoro - musical significa después traducir las emociones vinculadas a los recuerdos, que aparecen con timbres, intensidades y alturas característicos en sus especificidades, y trasmitirlas a la persona o a las personas con las cuales se interactúa. El instrumento musical, convencional o no, es por lo tanto una prolongación de sí mismo, que vive en el espacio relacional, lo atraviesa e interactúa con otro instrumento, este también prolongación de otro ser humano.

R. Benenzon elabora un número de ISO proporcionado a las diferentes situaciones interactivas posibles. En la cura del anciano subraya la necesidad de recurrir particularmente al ISO ambiental para proceder en la intervención, y de estructurar un ISO Interactivo, único e irrepetible, entre paciente y musicoterapista. Según su modelo, la estructuración de este elemento permitirá al terapista entrar en el mundo afectivo del paciente y le permitirá estructurar junto al paciente una realidad hecha de recuerdos y actualidades. El paciente podrá así orientarse más fácilmente en la realidad ambiental, a través de los elementos del ISO Interactivo, construidos en el ámbito de aquella precisa relación y de aquel específico ambiente. Donde sea posible, podrá ampliar la propia atención a la realidad, fuera de aquella relación, para construir otras relaciones igualmente significativas. Este modelo de intervención utiliza un tratamiento individual, o en pequeños grupos, y la presencia preferiblemente de una pareja terapéutica, hecha por el terapista que hace las propuestas sonoras, recupera los recuerdos del paciente, pone en forma interactiva las propuestas reciprocas, etc., y un coterapista que apoya el rol y las actitudes del terapista y favorece la participación activa de los pacientes con dificultades.

Esta presentación del Modelo Benenzon en el tratamiento de las demencias, invita a todos lo que quieran profundizar sus aplicaciones en este campo a leer los escritos del mismo Prof. Benenzon sobre el argumento, empezando por el articulo "Aplicación de la musicoterapia en el paciente Alzheimer según el Modelo Benenzon" publicado en esta misma pagina web.

Antes de terminar quiero hablar de la particularidad de la intervención musicoterapica a favor de los pacientes con demencia institucional, sobrepuesta o menos a otros tipos de demencia. Es posible que pacientes que tengan, o hayan tenido, muchos años de hospitalización psiquiátrica, presenten las más variadas patologías psiquiátricas, donde el déficit cognitivo es una consecuencia directa de la falta de estimulación ambiental y de la coartación emotiva. En esos casos es cierto que la intervención musicoterapica los ayuda a recuperar sus habilidades aparentemente perdidas, que se van a conjugar con los recuerdos reaparecidos. Aplicando la musicoterapia en la demencia institucional, allí donde la coartación emotiva represente la parte principal de la patología, se puede obtener una buena fluidez de la relación con sí mismo y con el ambiente, o allí donde están presentes signos de demencia vascular o tipo Alzheimer u otro, se puede perseguir una recuperación mayor de la atención, de la memoria y de la socialización, dejando el trabajo sobre el elemento interactivo a un segundo momento, donde sea posible.